我市自實(shí)施城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病政策以來(lái)，有力保障了特殊病、慢性病參保患者的門(mén)診醫療需求，有效減輕了醫療費用負擔，取得較好成效，但由于兩項基本醫療保險制度特殊病、慢性病病種及相關(guān)待遇不統一， 影響了參保群眾獲得感。根據《云南省醫療保障局 云南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于統一全省基本醫療保險門(mén)診特殊病慢性病病種管理服務(wù)工作的通知》（云醫保〔2020〕77 號），為統一全省基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病病種，健全完善管理服務(wù)工作機制，進(jìn)一步優(yōu)化我市基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病管理服務(wù)，現將有關(guān)事項通知如下：

　　一、統一保障病種范圍  云南省城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病病種，整合為云南省基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病病種，全省統一執行。

　　（一）門(mén)診特殊病共 15 種病種，具體為：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力（包括肌營(yíng)養不良癥）、運動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神病（精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長(cháng)發(fā)育障礙（生長(cháng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結核。

　　（二）門(mén)診慢性病共 25 種病種，具體為：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動(dòng)性結核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓 II~III級、肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎、老年性前列腺增生 Ⅱ°~Ⅲ°、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進(jìn)（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

　　二、統一報銷(xiāo)范圍

　　（一）統一云南省基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病藥品使用范圍，全省城鎮職工和城鄉居民統一執行。

　　（二）門(mén)診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對應，專(zhuān)病專(zhuān)用，超范圍使用醫保不予支付。用藥范圍內的藥品執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》限定支付條件。

　　（三）納入用藥范圍的國家談判藥品，協(xié)議期滿(mǎn)后自動(dòng)剔除。

　　（四）門(mén)診特殊病、慢性病患者在門(mén)診治療期間及治療后的相關(guān)檢查，在診療項目中按醫囑所需用到的耗材，按省級另行規定執行。

　　（五）云南省醫療保障局統一制定門(mén)診特殊病、慢性病用藥、耗材使用范圍，并根據國家、省出臺的有關(guān)政策及臨床需求實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

　　三、總體保持待遇水平持續穩定

　　（一）城鎮職工與城鄉居民門(mén)診特殊病、慢性病待遇堅持分類(lèi)保障繼續分別制定，基金分別核算。

　　（二）城鎮職工醫保、城鄉居民醫保原有門(mén)診特殊病、慢性病的起付線(xiàn)、支付限額、支付比例等待遇保障標準保持連續穩定，避免因統一病種，影響參保群眾原有門(mén)診特殊病、慢性病待遇落實(shí)。其中，城鎮職工醫保門(mén)診特殊病中慢性腎功能衰竭的起付標準調整為 0 元；城鎮職工門(mén)診慢性病統籌基金每年最高支付額度調整為 5000 元；城鄉居民門(mén)診特殊病待遇全省統一執行；在城鎮職工醫保、城鄉居民醫保原有門(mén)診特殊病、慢性病病種基礎上，經(jīng)整合調入的病種，在省級指導范圍內參照所屬醫保制度的同類(lèi)別病種待遇標準合理確定。各病種待遇標準詳見(jiàn)《麗江市基本醫療保險門(mén)診特殊病待遇表》、《麗江市 基本醫療保險門(mén)診慢性病待遇表》。

　　（三）參保群眾罹患兩個(gè)以上病種慢性病時(shí)，在最高支付標準病種的基礎上,職工醫保每增加一個(gè)病種可增加 1000 元統籌基金支付限額，居民醫保每增加一個(gè)病種可增加 600 元統籌基金支付限額；門(mén)診慢性病統籌基金每年最高支付額度職工醫保為5000 元，居民醫保為 3000 元。

　　（四）門(mén)診慢性病起付標準和最高支付限額在一個(gè)自然年度內應單獨計算。門(mén)診特殊病起付線(xiàn)與住院起付線(xiàn)分別計算，最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

　　四、統一經(jīng)辦服務(wù)

　　（一）按照“放管服”要求，優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，完善管理機制，做到全省門(mén)診特殊病、慢性病確認備案統一、經(jīng)辦流程統一、辦理時(shí)限統一、監督管理統一的“四統一”，實(shí)行一窗口受理、一次性告知、一站式辦結和最多跑一次的“四個(gè)一”工作機制。具體經(jīng)辦服務(wù)規范由省醫保局另行制定。

　　（二）將以往由醫保經(jīng)辦機構根據住院證明、服藥史等各類(lèi)證明材料進(jìn)行確認備案和定期復核，簡(jiǎn)化為根據定點(diǎn)醫療機構具備資質(zhì)的醫師，按診療規范診斷出具的特殊病、慢性病診斷書(shū)辦理備案，并主要在醫療機構直接辦理；一律取消以往各類(lèi)門(mén)診特殊病、慢性病確認材料和蓋章證明。

　　（三）支持定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展門(mén)診特殊病、慢性病相關(guān)便民服務(wù)工作，取消門(mén)診特殊病、慢性病用藥量限制，醫保部門(mén)只對按照藥品說(shuō)明書(shū)的最大用量和參保人在自然年度內每個(gè)藥品的開(kāi)藥總量進(jìn)行監控和管理。放開(kāi)門(mén)診特殊病、慢性病患者選點(diǎn)就醫購藥的規定，方便患者就近就便選擇就診購藥定點(diǎn)醫 藥機構，更好享受醫療保障待遇。

　　（四）《麗江市基本醫療保險門(mén)診特殊病待遇表》、《麗江市基本醫療保險門(mén)診慢性病待遇表》規定的“三級醫院”辦理依據是基于二級醫院醫療技術(shù)普遍水平而制定的一般性限制性規定，對于因醫療合作交流、專(zhuān)家工作站、遠程醫療技術(shù)支持等突破性提高醫療技術(shù)手平的情形，在確保診療規范并完成 治療的前提下，可本著(zhù)減輕患者負擔、方便群眾的原則，在統籌區內可突破三級醫院限制，由完成治療的二級醫院報備醫保經(jīng)辦機構并辦理特殊病備案手續。所涉及的特殊病病種有：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性 貧血）、地中海貧血、重癥肌無(wú)力（包括肌營(yíng)養不良癥）、運 動(dòng)神經(jīng)元病、兒童生長(cháng)發(fā)育障礙（生長(cháng)激素缺乏癥）、小兒腦癱；慢性病病種有：強直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節炎、幼年性皮肌炎）、干燥綜合癥。五、加強基金監督管理 （一）建立健全監督舉報、智能監控、信用管理等機制，強化“雙隨機、一公開(kāi)”監管。對不嚴格按照特殊病、慢性病病種醫學(xué)診斷標準，故意放寬診斷標準、不按規范診斷的醫師，一經(jīng)核實(shí)，一律計入醫師信用記錄。對利用特殊病、慢性病套騙醫保基金的參保人、醫務(wù)人員、醫療機構、經(jīng)辦人員等，一 經(jīng)查實(shí)，依法依規嚴肅查處，涉及犯罪的堅決移交司法部門(mén)。（二）將門(mén)診特殊病、慢性病納入醫保支付方式改革范圍，堅持以病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，可以上年度門(mén)診特殊病、慢性病醫保支出為基數，積極探索門(mén)診特殊病、 慢性病按人頭付費，實(shí)施更有效率的醫保支付，更好保障參保人員權益。已開(kāi)展醫保基金按人頭打包付費縣（區），要加強監督考核，強化成效評價(jià)，防止符合條件的特殊病、慢性病參 保患者保障不足。

　　六、加強組織領(lǐng)導和工作要求

　　（一）統一基本醫療保險門(mén)診特殊病、慢性病病種管理服務(wù)，政策性強，涉及廣大參保人的切身利益，各地要把落實(shí)門(mén)診特殊病、慢性病醫療保障待遇政策作為推進(jìn)醫療保障體制改革實(shí)施的重要內容切實(shí)落實(shí)到位，確保參保人門(mén)診特殊病、慢性病醫療保障待遇享受。

　　（二）堅持正確的輿論導向，通過(guò)主流的電視、廣播、報紙等傳統媒體和政府網(wǎng)絡(luò )平臺、微信公眾號等新媒體，積極宣傳統一基本醫療保險門(mén)診慢性病特殊病病種管理服務(wù)的重要意 義及相關(guān)政策，為工作平穩推進(jìn)，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

　　（三）醫療保險經(jīng)辦機構要將政策及時(shí)告知參保單位并做好相關(guān)服務(wù)工作。定點(diǎn)醫療機構要建立門(mén)診特殊病、慢性病醫療管理制度。對門(mén)診特殊病、慢性病確診、確認、備案、用藥、復審實(shí)行專(zhuān)人管理，嚴格診療規范，對癥施治，合理用藥。并加強門(mén)診慢特病患者的健康教育和健康管理等醫療服務(wù)管理，提高群眾防治疾病健康意識。參保單位要積極配合做好政策宣傳解釋工作。    （四）要按照省異地結算中心統籌部署進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診特殊病、慢性病省內異地聯(lián)網(wǎng)直接結算工作。

　　本通知自 2020年7月1 日起實(shí)施，原有門(mén)診特殊病、慢性病醫保規定與本通知不一致的，以本通知為準。今后國家和省級對相關(guān)待遇標準進(jìn)行調整時(shí)，本通知作相應調整。本通知由麗江市醫療保障局負責解釋。